Αξονική στεφανιογραφία: Πολύτιμο εργαλείο πρόληψης για την καρδιά

Η αξονική τομογραφία καρδιάς έχει πολλές εφαρμογές, με πιο σημαντική να θεωρείται η αξονική στεφανιογραφία (ΑΣ), η αναίμακτη δηλαδή απεικόνιση των στεφανιαίων αγγείων.
 

Η ιστορία της αξονικής στεφανιογραφίας ξεκίνησε με την εμφάνιση του 64 τομών αξονικού τομογράφου τα έτη 2004, 2005. Βρισκόμουν τότε σε ένα από τα μεγαλύτερα πανεπιστημιακά

κέντρα, το Erasmus Medical Center στο Rotterdam της Ολλανδίας, όπου πραγματοποίησαν τις πρώτες μελέτες αξιολόγησης. Οι μελέτες αυτές αφορούσαν ιδιαίτερα στην ικανότητα της ΑΣ να απεικονίσει αξιόπιστα μια σημαντική στένωση, συγκριτικά με την διαδερμική κλασική στεφανιογραφία.

(Εικόνα 1) Τρόποι ανάλυσης με την αξονική στεφανιογραφία: A. cMPR (curved multiplanar reconstruction) πάνω στην οποία βασίζεται η διάγνωση, B. MIP (maximum intensity projection) με την οποία απεικονίζονται και οι πιο λεπτοί κλάδοι και C. VRD (volume rendering) που είναι η τρισδιάστατη εικόνα. Παράδειγμα σοβαρού βαθμού στένωσης στην περισπωμένη αρτηρία που επιβεβαιώθηκε και με διαδερμική στεφανιογραφία.

Γρήγορα φάνηκε η καλή ευαισθησία της ΑΣ (98,2%) και η μεγάλη αρνητική προγνωστική αξία (99%), η οποία λέει ουσιαστικά ότι ένα φυσιολογικό αποτέλεσμα σημαίνει απουσία Στεφανιαίας Νόσου (ΣΝ).

Από τις μελέτες αυτές προέκυψαν πολύ γρήγορα τα κριτήρια καταλληλότητας που έδειχναν σε ποιους ασθενείς έχει ένδειξη και ποιοι θα ωφεληθούν από τη αξονική στεφανιογραφία.

Ακολούθησαν μελέτες REGISTRIES, που κατηγοριοποίησαν την αξιολόγηση της κλινικής αξίας της ΑΣ σε διάφορες υποομάδες και κλινικές οντότητες. Η σημαντικότερη ήταν η CONFIRM REGISTRY (1), με πάνω από 32.000 ασθενείς (12 κέντρα σε 6 χώρες) και παρακολούθηση για μία πενταετία, στην οποία η βάση δεδομένων έκλεισε το 2010.

Η εν λόγω μελέτη έδειξε ότι η πρόγνωση των ασθενών εξαρτάται από την παρουσία αθηρωματικών πλακών, τον αριθμό τους, τον βαθμό στένωσης και την τοποθεσία τους στο αγγειακό δένδρο, επιβεβαιώνοντας τα ευρήματα του James Min, τα οποία ανακοίνωσε το 2007. (2) Νεότερες μελέτες έδειξαν μάλιστα ότι όχι απλά επιδεινώνεται η πρόγνωση ασθενών με μη αποφρακτική ΣΝ ( < 60% στένωση), όταν ο αριθμός των πλακών είναι πάνω από τέσσερις (SIS   >4), αλλά ότι έχουν χειρότερη πρόγνωση από τους ασθενείς με αποφρακτική ΣΝ, αλλά με λιγότερες από 4 αθηρωματικές πλάκες. (SIS <4) SISS= segment involvement score). (3)

Παράλληλα με την επιστημονική εξέλιξη υπήρξε μια εντυπωσιακή τεχνολογική εξέλιξη με την εμφάνιση αυξανόμενων τομών αξονικού τομογράφου και νέων λογισμικών ανάλυσης κα αλγορίθμων που οδήγησαν στην καλύτερη απεικόνιση και τη μείωση της ακτινοβολίας.

Αξονική στεφανιογραφία και αθηρωματική πλάκα

Έτσι η ιστορία της αξονικής στεφανιογραφίας, που ξεκίνησε από την περιγραφή του αυλού και την ανατομία, εξελίχθηκε στον χαρακτηρισμό της αθηρωματικής πλάκας και τη γνώση των  χαρακτηριστικών της υψηλού κινδύνου πλάκας. Γνωρίζουμε επίσης ότι μπορούμε να επέμβουμε φαρμακευτικά, με τη μεγαλύτερη αξία να έχουν οι στατίνες, που αποτελούν φάρμακα αντιλιπιδαιμικής αγωγής, αυξάνοντας την επασβέστωση του νεκρωτικού πυρήνα της αθηρωματικής πλάκας και καθιστώντας την πιο σταθερή. Ήδη το 2007 ο Μotoyama περιέγραψε τα χαρακτηριστικά της υψηλού κινδύνου αθηρωματικής πλάκας, της πλάκας που, ανεξαρτήτως του βαθμού στένωσης, μπορεί να προκαλέσει οξέα συμβάματα, όπως οξύ έμφραγμα και καρδιακό θάνατο. (4)

(Εικόνα 2) Παράδειγμα μη αποφρακτικής αθηρωματικής πλάκας υψηλού κινδύνου

 

Σημαντικά είναι επίσης τα αποτελέσματα από τη μεγάλη μελέτη από τη Σκοτία, SCOTT Heart, με πάνω από 9.849 ασθενείς (12 κέντρα) από το 2015 και με παρακολούθηση για μία πενταετία, στην οποία η βάση δεδομένων έκλεισε το 2020. Η εν λόγω μελέτη έδειξε ότι η προσθήκη της αξονικής στεφανιογραφίας στην καθιερωμένη κλινική πράξη (standard care) των ασθενών με ύποπτη στεφανιαία νόσο βελτιώνει και αποσαφηνίζει την τελική διάγνωση και οδηγεί σε πιο στοχευμένες περαιτέρω εξετάσεις. Αποφεύγονται έτσι οι άσκοπες εξετάσεις και μπορούν να μειωθούν τελικά τα καρδιακά συμβάματα και να βελτιωθεί η πρόγνωση. (5). Επίσης, σε ασθενείς με χαμηλή και μέτρια πιθανότητα για ΣΝ έδειξε ότι η προσθήκη ΑΣ στο standard care οδηγεί επιπλέον σε πιο στοχευμένη θεραπευτική αγωγή.

 

Σημαντικά είναι τα ευρήματα από τη μελέτη SCOTT Heart για ασθενείς με υψηλού κινδύνου πλάκες (1.781 ασθενείς). Έδειξε ότι η πρόγνωση ασθενών με μη αποφρακτικές υψηλού κινδύνου αθηρωματικές πλάκες είναι παρόμοια με αυτή των ασθενών με αποφρακτικές αθηρωματικές πλάκες χωρίς χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου αθηρωματικής πλάκας, ενώ τη χειρότερη πρόγνωση έχουν στα 5 χρόνια οι ασθενείς με αποφρακτικές υψηλού κινδύνου πλάκες. (6)

(Εικόνα 3) Χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου όπως απεικονίζονται στη μελέτη scott heart

Σύμφωνα με τη μελέτη SCOTT Heart, η καθοδήγηση της θεραπείας με την ΑΣ βελτιώνει την πρόγνωση των ασθενών και αυτοί που επωφελούνται είναι κυρίως οι ασθενείς με άτυπο μη στηθαγχικό πόνο. Και αυτό γιατί η έναρξη φαρμακευτικής αγωγής έγινε στους περισσότερους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΑΣ καιχωρίς πρόωρη διακοπή, οδηγώντας σε μείωση των  συμβαμάτων (7).

 

Συμπερασματικά, αυτό που χαρακτηρίζει και ξεχωρίζει την αξονική στεφανιογραφία είναι ότι πρόκειται για τη μόνη αναίμακτη, διαγνωστική εξέταση που μπορεί, πέρα από τις σημαντικές αποφρακτικές στενώσεις (>60%), να δει την μη αποφρακτική αθηρωματική πλάκα. Και το κλειδί της πρόληψης μειζόνων συμβαμάτων είναι η αναγνώριση της μη αποφρακτικής πλάκας που θα οδηγήσει σε στοχευμένη θεραπευτική αγωγή, σταθερή στο χρόνο.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Confirm Registry, coronary CT angiography evaluation of clinical outcomes, Hadamitzky M et al, JACC 2013

2. Prognostic Value of multidetector coronary computedtomographic angiography for prediction of all- cause mortality. Min JK, et al, JACC 2007

3. Use of cardiac CT and calcium score for detecting coronary plaque: implications on prognosis and patient management. Divakuran Set al, Br J Radiol February 2015

4. Multisclice Computed Tomographic characteristics of coronary lesions in acute coronary syndromes. Motoyama S. JACC 2007

5. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): an open-label, parallel-group, multicentre trial. SCOT- HEART investigators. Lancet 2015

6. Coronary artery plaque characteristics associated with adverse outcomes in the SCOT-HEART Study. Williams MC , and SCOT HEART INVESTIGATORS. JACC 2019 (73)

7. Guiding therapy by coronary CT angiography improves outcomes in patients. Adamson PD and SCOT HEART INVESTIGATORS. JACC 2019 (74)

 

INFO!

Ελένη Χρ. Βουρβούρη, MD. PhD

Ειδικός καρδιολόγος, εξειδικευθείσα στην καρδιαγγειακή απεικόνιση

Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Erasmus Medical Center, Ολλανδίας

Υπεύθυνη τμήματος Αξονικής Στεφανιογραφίας,
Euromedica Γενική Κλινική Θεσσαλονίκης